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申請人同意

在偽證罪的懲罰下，我證明我符合資格要求，包括有殘障，以及我目前是加州居民。

我已閱讀並完全瞭解本條款。 有限責任協議 和 CPUC 隱私權政策我承認我是在自由和自願的情況下簽署本協議的，並且在法律允許的最大範圍內，我簽名的目的是完全無條件地放棄、同意隱私權和免除所有責任。

如果您目前沒有可以提供簽名的醫療專業人員，請選擇 「不」 到下面的問題，然後按一下 「下一個」 按鈕繼續您的申請。

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由醫療專業人員填寫

專業同意書

本人證明上述申請人符合以下要求 限制或禁止使用電信連線服務的殘障，並且 在沒有專用設備的情況下無法進行通訊。我還證明，針對其殘障使用設備和服務可使此人受益。

如果上述資訊正確無誤，請按一下「提交」，將您的申請送交我們的團隊作進一步審核。