Sự đồng ý của người nộp đơn

Tôi xác nhận, dưới hình phạt về tội khai man, rằng tôi đáp ứng các yêu cầu đủ điều kiện bao gồm cả việc bị khuyết tật và tôi hiện là cư dân của Tiểu bang California.

Tôi đã đọc và hiểu đầy đủ các điều khoản của điều khoản này thỏa thuận trách nhiệm hữu hạn Và Chính sách bảo mật của CPUC. Tôi thừa nhận rằng tôi ký vào thỏa thuận này một cách tự do và tự nguyện và với chữ ký của mình, tôi coi đó là sự từ bỏ hoàn toàn và vô điều kiện, sự đồng ý về quyền riêng tư và giải phóng mọi trách nhiệm pháp lý, ở mức độ lớn nhất mà luật pháp cho phép.

Nếu hiện tại bạn không có Chuyên gia y tế nào có thể cung cấp chữ ký của họ, vui lòng chọn "KHÔNG" vào câu hỏi bên dưới và sau đó nhấp vào "Kế tiếp" để tiếp tục ứng dụng của bạn.

Thông tin liên lạc của người nộp đơn ? Tìm hiểu thêm về cách hoàn thành phần này.

Được hoàn thành bởi một Chuyên gia Y tế

Sự đồng ý của chuyên gia

Tôi chứng nhận rằng người được nêu tên ở trên trong đơn đăng ký đáp ứng các yêu cầu về khuyết tật, hạn chế hoặc cấm sử dụng các dịch vụ kết nối viễn thông và không thể giao tiếp mà không có thiết bị chuyên dụng. Tôi cũng chứng nhận rằng việc sử dụng thiết bị và dịch vụ cho khuyết tật của họ có thể có lợi cho người này.

Nếu thông tin trên là chính xác, vui lòng nhấp vào "Gửi" để gửi đơn đăng ký của bạn đến nhóm của chúng tôi để xem xét thêm.