Согласие заявителя

Под страхом наказания за лжесвидетельство я подтверждаю, что отвечаю требованиям, предъявляемым к кандидатам, включая наличие инвалидности, и что я являюсь действующим резидентом штата Калифорния.

Я прочитал и полностью понимаю условия данного договор об ограниченной ответственности и Политика конфиденциальности CPUC. Я подтверждаю, что подписываю данное соглашение свободно и добровольно и намереваюсь своей подписью выразить полный и безоговорочный отказ, согласие на конфиденциальность и освобождение от любой ответственности, в наибольшей степени допустимой законом.

Если в настоящее время вы не работаете с медицинским специалистом, который может предоставить свою подпись, пожалуйста, выберите "Нет" на вопрос ниже, а затем нажмите кнопку "Далее" Кнопка продолжения приложения.

Контактная информация заявителя ? Узнайте больше о заполнении этого раздела.

Заполняется медицинским работником

Профессиональное согласие

Я подтверждаю, что указанное в заявлении лицо соответствует требованиям, связанным с наличием инвалидности, которая ограничивает или запрещает использование услуг телекоммуникационного подключения, и не может общаться без специализированного оборудования. Я также подтверждаю, что использование оборудования и услуг в связи с инвалидностью может принести пользу этому человеку.

Если информация, указанная выше, верна, нажмите "Отправить", чтобы отправить вашу заявку на дальнейшее рассмотрение нашей командой.