Consentimiento del solicitante

Certifico bajo pena de perjurio que cumplo los requisitos de elegibilidad, incluido el tener una discapacidad, y que soy residente actual del Estado de California.

He leído y comprendo perfectamente las condiciones de este acuerdo de responsabilidad limitada y Política de privacidad de la CPUC. Reconozco que firmo el acuerdo libre y voluntariamente y pretendo con mi firma que sea una renuncia completa e incondicional, consentimiento de privacidad y liberación de toda responsabilidad, en la mayor medida permitida por la ley.

Si no está actualmente con un profesional médico que pueda proporcionar su firma, por favor seleccione "No" a la siguiente pregunta y, a continuación, haga clic en el botón "Siguiente" para continuar con su solicitud.

Información de contacto del solicitante ? Más información sobre cómo rellenar esta sección.

A cumplimentar por un profesional médico

Consentimiento profesional

Certifico que la persona arriba mencionada en la solicitud cumple los requisitos de tener una discapacidad, que limita o prohíbe el uso de los servicios de conectividad de telecomunicaciones, y no puede comunicarse sin equipos especializados. También certifico que el uso de equipos y servicios para su discapacidad podría beneficiar a esta persona.

Si la información anterior es correcta, por favor haga clic en "Enviar" para enviar su solicitud a nuestro equipo para su posterior revisión.