Solicitar en línea

Consentimiento del solicitante

Certifico bajo pena de perjurio que cumplo los requisitos de elegibilidad, incluido el tener una discapacidad, y que soy residente actual del Estado de California.

He leído y comprendo perfectamente las condiciones de este acuerdo de responsabilidad limitada y Política de privacidad de la CPUC. Reconozco que firmo el acuerdo libre y voluntariamente y pretendo con mi firma que sea una renuncia completa e incondicional, consentimiento de privacidad y liberación de toda responsabilidad, en la mayor medida permitida por la ley.

Si no está actualmente con un profesional médico que pueda proporcionar su firma, por favor seleccione "No" a la siguiente pregunta y, a continuación, haga clic en el botón "Siguiente" para continuar con su solicitud.

Consentimiento profesional

Certifico que la persona arriba mencionada en la solicitud cumple los requisitos de tener una discapacidad, que limita o prohíbe el uso de los servicios de conectividad de telecomunicaciones, y no puede comunicarse sin equipos especializados. También certifico que el uso de equipos y servicios para su discapacidad podría beneficiar a esta persona.

Si la información anterior es correcta, por favor haga clic en "Enviar" para enviar su solicitud a nuestro equipo para su posterior revisión.